『美食同玄米』 ご注文フォーム

『美食同玄米』のご注文ありがとうございます。
折り返し、担当よりご連絡を差し上げます。


お名前*
メールアドレス*
郵便番号*
都道府県*
ご住所*
ご所属先
お電話番号*メールでのご連絡が不調の場合お電話いたします。
内容*セットA:手軽にヘルシー玄米ごはんセット3780円(税・送料込)
セットB:しっかり玄米食・食べくらべセット 3780円(税・送料込)

ご注文のコースをお選びください
お支払い方法*ゆうちょ銀行(口座間振替)
常陽銀行(銀行振込)
現金手渡し(リーゾに持参)
クレジットカード(ペイパル)
お支払い方法をお選びください
その他
送り先ご住所、熨斗のご希望、個数が2個以上の場合、その他連絡事項、ご要望等ございましたらこちらにお書きください。
*は、必ずご記入ください。


 
- Powerd by Be-CMS -